談到世界上各種全民健康照護，勢必會談起英國與德國兩個國家，其中，要談起社會保險制度，自然也不能不談談德國。今天是勞動節，就先從德國談起。德國是第一個實施社會保險的國家，且其初始便是從勞工出發，很適合今天來分享。

本文會著重在筆者相較熟悉的健康保險方面，然而若對於年金制度有興趣，德國的年金制度及其改革脈絡亦是值得去了解的。

德國社會保險與健康保險發展

談到俾斯麥（Bismarck），許多人可能會想起歷史課本上「鐵血宰相」這個稱號，德國制度化的社會保險，正是由俾斯麥所推動。

俾斯麥在1883年到1889年間推動的三大法案奠定了德國社會保險與公共年金制度的方向，影響至今，德國的公共年金制度更被稱為「俾斯麥模式」（Bismarckian model），二戰後有多國也仿效德國「隨收隨付」（pay-as-you-go，PAYG）¹、「確定給付」（defined benefits）²為原則的社會保險制度。隨著時代與改變，人口、醫療資源雖有差異，制度也經過多番改革，然而該制度的一些特徵仍然在一百多年後被保留。

俾斯麥當時所推動的分別是：1883 年的《勞工健康保險法》（Krankenversicherung der Arbeiter）、1884 年的《工傷保險法》（Unfallversicherung für Arbeiter）以及 1889 年的《殘疾與老年保險法》（Invaliditäts und Altersversicherungsgesetz）。其發展背景源於民間行之有年的互助模式－－透過共同出金（Beitrag）、集資約定而生的互助合組織共同體（Gemeinschaft）機制，確保生病及意外發生時能有錢可提供救助，這正是社會保險的基本邏輯。

1879年威廉一世在帝國國會開幕式致詞提到，政府將立法減少工業主義帶來的社會弊端，保持社會穩定、民眾安居樂業。然而當俾斯麥提出工商保險的草案時，遭到自由黨反對，中央黨也不支持由國家包攬保險，因此1893年通過的《健康保險法》並無國家資助，僅是由政府強制執行。在俾斯麥針對管理權做出讓步後，《工傷保險法》方於1884年通過。

1889年所通過的《殘疾與老年保險法》是提供給70歲以上的勞工一定數量的養老金。

「2001年金改革」時，德國年金制度則是往「年金私有化」發展，不再以「隨收隨付」為主要財務來源，一部分的年金給付透過補充私人年金跟職業年金替代。

本文接下來將就健康保險的部分做簡介。

德國健康保險

組織與結構

前段敘述中有提及俾斯麥提出工商保險草案時原訂由國家包攬保險，後來對於管理權才做出讓步。

在德國的制度中，透過「疾病基金會」支付醫療費用，而該基金會的組成是勞工與僱主各選任一半代表所組成，並依需要收取保險費，各個邦的基金會們合組成該邦的聯合會，各邦聯合會再形成「購買健康照護者聯合會」；在醫療提供者的部份，基金會特約的開業醫師、牙醫師會各別組成「保險醫師公會」。

因而在其健康照護模式中，是相較分權的，納入了自治管理的概念，並由付費者及醫療提供者互相協商與制約。

這兩方的組織都為必須成立的非政府組織，而政府（衛生即社會安全部）的責任就是在提出法案給國會通過之後，規範跟監督運作，而非實際執行者。

此與英國由上而下的 NHS 模式有所差異，英國是由地方衛生單位擔任購買醫療照護者。

財源籌措與管理

德國健康照護的財源主要是基金會收取的保險費，並透過基金會聯合會以及保險醫師公會聯合會談判訂定支付價格，其定期談判費用形成總額預算制。醫生們提供醫療後，會向公會申請費用，經過公會審查後核付。

那麼政府的角色在哪裡？主要在規範基金會與落實公平性。

政府規定各個基金會必須提供共同的服務項目給所有被保險人，因此每個基金會的保險費率是不同的。然而基金會是法定非營利組織，結餘不能分配，因此德國政府設定平準基金，將富有的基金會的結餘轉移給弱勢的基金會。（不過自1996年起，德國聯邦政府規定民眾可以自己選基金會投保，弱勢基金會也就陸續解散。）

服務提供

德國健康保險給付的項目並不只有治療性項目，給付範疇多元，包含失能、死亡等現金給付。

醫療總額的部份，分為牙醫、門診、住院、藥品四項。過往門診採取論量計酬，但因費用持續上漲基金會難以承受，而改採總額制，然而最終也導致保險醫師難以承受，因此已經加入「健康照護守門人」制度（類似家庭醫師模式）以及改採DRGs制，門診逐步採用資源耗用相對值表與個案管理提升照護品質跟維持合理費用。

綜觀德國健康保險的發展，精神上政府的角色是監督，但在演變過程中，自治管理的空間與項目亦在縮限，然而從其發展趨勢來看，仍有一定的觀察與了解價值。